Czym są Zaburzenia Opozycyjno-Buntownicze i jak wyjaśniają one PDA?
- Zuzanna Gawor-Kotkowska
- 17 godzin temu
- 6 minut(y) czytania
Zacznijmy od ICD-11 czyli tego, co w medycynie i EBP (evidence-based psychology).
Według klasyfikacji ODD to WZORZEC BEHAWIORALNY (zachowania). Są to uporczywe zachowania opozycyjne lub buntownicze, prowokacyjne, złośliwe lub mściwe. Mogą zaprezentować się jako częste sprzeciwianie się, odmawianie wykonywania żądań (poleceń), nieprzestrzeganie narzuconych zasad, kłótliwość w kierunku osób dorosłych lub autorytetów. Taka osoba może drażnić innych, wywoływać konflikty, dokuczać lub produkować zachowania odwetowe. ICD-11 wyraźnie mówi, że same napady złości, irytacja, agresja nie wystarczą, żeby rozpoznać to zaburzenie. Konieczna jest wyraźna opozycja, buntowniczość lub złośliwość. W dodatku ICD-11 PROFILUJE ODD zauważając, że nie jest to jednorodna jednostka. Możemy spotkać osobę z ODD o profilu przewlekłej drażliwości, która przez większość czasu będzie właśnie poirytowana, rozdrażniona, sfrustrowana, zła nawet wtedy, gdy aktywnie nie oporuje. Możemy też spotkać osobę z ODD bez tej chronicznej złości - ogólny nastrój gniewu czy irytacji nie będzie trwały, między epizodami opozycji taka osoba będzie stabilna i zadowolona. Mamy w ICD-11 też kolejny profil - z ograniczeniem odczuwania empatii, winy i niechęcią do zachowań prospołecznych, np. pomagania (i to jest coś jakby "stare ODD", z poprzedniej klasyfikacji - ICD-10). Czyli podsumowując - ICD-11 nie pokazuje nam już dziecka z ODD jako małego, złośliwego psychopaty. Pokazuje, że "coś się dzieje" ale też to, że ODD może mieć różne oblicza. Co prawda nie zawiera ono wyraźnego podtypu np. "lękowego" czy "przeciążeniowego", jednak go nie wyklucza dlatego, że NIE OPISUJE mechanizmów wewnętrznych, stojących za generowaniem takich zachowań. Opisuje wyłącznie samo zachowanie. Źródłem ODD nie musi być czysty gniew, może on się pojawić z innego powodu, a lęk nie jest wykluczony jako emocja bazowa u osoby z ODD, sama drażliwość nie jest już rdzeniem zaburzenia. Te zachowania nie muszą być pierwotne, mogą być czymś, co powstało z potrzeby regulacji lęku. Przede wszystkim NIE ZAKŁADA SIĘ tam złych intencji, raczej traktuje te zachowania jak ODPOWIEDŹ.
W praktyce klinicznej, aby pomóc osobie z ODD przede wszystkim identyfikujemy podłoże - mechanizm, na którym to ODD powstało i pracujemy u podstaw - z tym mechanizmem, a nie z samym zachowaniem tak, jak robią to behawioryści. Redukujemy presję, stres, oddajemy autonomię i poczucie bezpieczeństwa, regulujemy układ nerwowy i kładziemy nacisk na bezpieczną i zdrową relację opiekunów z dzieckiem, która rozwinie zdrowy styl przywiązania.
Z współczesnych badań dość dobrej jakości wynika, że ODD bierze się między innymi z trudności w regulowaniu emocji lub takiego specyficznego stylu reagowania poirytowaniem, a nie np. bazowo lękiem. To może z kolei wynikać z konstrukcji układu nerwowego, traumy wczesnodziecięcej, warunków fizjologicznych bytowania dziecka (np. ciągły hałas). Przeglądy badań dotyczące biologicznych mechanizmów powstawania złości i eksternalizacji jej (czyli pokazywania na zewnątrz) pokazują, że geny mają w tym bardzo duży udział, ale najwięcej prawdopodobnie "robi" interakcja tej naszej biologii, na którą nie mamy wpływu z niesprzyjającym tej biologii środowiskiem. Same geny raczej nie determinują ODD, raczej mówią o tym, jak będziemy się regulować w tych niekorzystnych środowiskach. To dobra wiadomość, bo to znaczy, że choćby jako opiekunowie mamy wpływ na przyniesienie ulgi w tej złości czy oporze naszym dzieciom. Metaanalizy dotyczące czynników środowiskowych pokazują, że jakość relacji rodzinnych ma tu znaczenie, na przykład środowiska chaotyczne, przerwanie relacji, przemoc, surowe kary, niespójność, brak konsekwentności, zaniedbania - mogą przyczyniać się do utrwalania buntu. Tu nie chodzi o obwinianie rodziców - są sytuacje, na które nie mamy wpływu. Takim przerwaniem relacji mogą być wyjazdy służbowe, a chaosem może być sytuacja zewnętrzna niezależna od opiekuna. Nie jesteśmy w stanie idealnie zaplanować sobie życia i nieprzerwanie odpowiadać na potrzeby w taki sposób, żeby ten bunt nie powstał. Nie możemy też być ciągle napięci w śledzctwie, czy wszystko robimy perfekcyjnie, bo samo to napięcie spowoduje chaos w działaniu. Przemoc - również nie musi być ze strony rodzica, może być ze strony nauczyciela lub rówieśnika, rodzeństwa, kuzynostwa. Jeśli nasze dziecko, ze swoimi, "odpowiednimi" uwarunkowaniami genetycznymi "zetknie" się z powyższym, to MOŻE (ale nie musi) zareagować buntem i utrwalić takie zachowania. Wiele robi też tu styl przywiązania. Badania sugerują, że styl zdezorganizowany może stanowić podłoże dla uzewnętrzniania emocji, w tym gniewu. To też jest dobra wiadomość. Możemy jako opiekunowie i rodzice o to aktywnie zadbać , głównie poprzez terapię własną lub warsztaty dla rodziców, które kierują na bliskościowe, niebehawioralne podejście. W badaniach ODD najczęściej współwystępuje z ADHD, zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi, odrzuceniem rówieśniczym lub odrzuceniem opiekuna, zdezorganizowanym stylem przywiązania i niestabilnymi czynnikami rodzinnymi. Można powyższe korelaty tak naprawdę traktować jak "grupę ryzyka" dla ODD.
Jak pomóc?
Współpracować. I pracować u podstaw. Nie pracować z samym behawiorem - i o ile podejścia behawioralne nadal królują i mają super skuteczność, to cele tam nie do końca są cacy. Bo celem jest zmiana zachowania dziecka, czyli ulga dla otoczenia, a nie dla samego dziecka. I takie cele mierzone są w badaniach nad behawiorkami. Ja tego nie popieram. Uważam, że cele powinny należeć do dziecka - innymi słowy, to ono ma przestać cierpieć, a nie ja, rodzic. Ja rodzic mam przestać cierpieć na skutek własnej terapii .
Jeśli chodzi o "lifehacki", czyli coś, co możemy zrobić "tu i teraz", gdy dziecko ma już utrwalone zachowania opozycyjne, to mamy takie podejście, co nazywa się "Collaborative and Proactive Solutions" (CPS). Ono zakłada, że zachowania buntownicze wynikają z jakichś deficytów (sic!) umiejętności, np. w obszarze regulacji emocji, a nie ze złej intencji dziecka. Pracuje się tam generalnie na wspólnych celach, współpracując. Przykładowo (z mojej dyskusji pod postem pewnego stowarzyszenia), gdy z powodu opozycji dziecka spóźniamy się do szkoły i jednocześnie do pracy, to zastanawiamy się wspólnie, czy dziś się spóźnimy i czy jest coś, co możemy zrobić, żeby się nie spóźnić będąc po tej samej stronie barykady - oboje, i ja i dziecko, dostaniemy wpierdziel za spóźnienie. I to podejście jest bardzo skuteczne. Istnieje też istotnie, choć mniej skuteczne podejście oparte na przywiązaniu i emocjach, takie jak "Circle of Security" lub "wrażliwe rodzicielstwo", niemniej jednak mi się wydaje, że jeśli to relacja z rodzicem jest źródłem ODD, to najpierw sam rodzic musi o siebie zadbać - założyć sobie tą metaforyczną maskę tlenową, aby móc skutecznie zadbać o dziecko, a zmiana stylu przywiązania i całej tej relacji zajmuje czas, w dodatku dotychczasowy, utrwalony wzorzec raczej będzie wymagał też indywidualnej terapii dla dziecka tak, aby odzyskało spokój i stabilność. Są też badania, które wskazują, że mindfulness dla dzieci i rodziców przynosi pewne korzyści, ale trzeba to traktować raczej jako "wspomagacz".
A jak działać u podstaw? Będąc wrażliwym, responsywnym rodzicem, który potrafi regulować swoje trudne emocje i trudne emocje dziecka. Tworząc bezpieczny styl przywiązania i naprawiając relacje w konflikcie (w skrócie - przepraszając). Być większość czasu w stanie "dostrojenia", czyli uważności na potrzeby i emocje dziecka. Oddając dziecku autonomię i szacunek dla potrzeb. Rozumiejąc jego trudności, będąc ciekawym - co mu się dzieje, że potrzebuje dla nas takie być? Występując do dziecka z pozycji dobrej intencji i spokoju. Ucząc je asertywnego stawiania granic i SZANUJĄC te granice. Dopasowując wymagania do możliwości biologicznych - np. jeśli dziecko ma nocny chronotyp, nadwrażliwość na światło i hałas i jednocześnie codziennie chodzi na 8:00 do szkoły na 6-8h, ma do tego ADHD, to nie wymagać od niego dobrego performensu w tej szkole i żeby nie spało na ławce. Pozwolić mu odpocząć tak, jak ono chce, a nie jak ja mu to jako opiekun wymyślę. No i rozumiejąc, że dziecko nie jest od zaopiekowania potrzeb dorosłych. Jeśli nauczyciel WYMAGA czegoś i szturcha o to rodzica, to jeśli rodzic sobie szturchania nie życzy - nie egzekwować zmiany od dziecka, tylko postawić granicę nauczycielowi, po dorosłemu .
A teraz, jak ODD "wyjaśnia" PDA i które jego obszary?
Wspólne obszary fenomenologiczne ODD i PDA to silna odmowa wobec żądań, konflikty wokół wymagań, trudność w regulacji emocji, a zachowania mogą wyglądać jak próba kontrolowania sytuacji lub upór, zwłaszcza z perspektywy osoby żądającej/wymagającej. Kluczowa jest zmiana paradygmatu ODD w klasyfikacji ICD-11 vs. starej ICD-10 - na nowo ODD opisane jest jako REAKCJA w odpowiednim KONTEKŚCIE, wynikająca z trudności w regulacji, a drażliwość nie równa się agresji, ODD NIE JEST już podkategorią zaburzeń zachowania. Zachowania opozycyjne (ODD) mogą wynikać z samego przeciążenia lub z utraty autonomii, triggerem może być samo odczuwanie przymusu lub dominacji innej osoby, w dodatku to nie musi być obiektywny przymus - osoba z ODD może po prostu to tak odczuwać. Centralnym mechanizmem jest biologiczna reakcja na zagrożenie, a opozycja jest sposobem regulacji stanu emocjonalnego niezależnie od tego, co to za stan i nie wynika ze złych intencji. Koncepcja PDA opisuje wg. mnie ten mechanizm. Tak, jak pisałam wcześniej - ODD nie jest jednorodne, PDA odpowiadałoby profilowi bez drażliwości na co dzień, ale z dominującym lękiem pomiędzy epizodami (to nie jest profil wg ICD-11, ale może taki być, jeśli lęk współwystępuje - takiego wykluczenia tam nie ma). ODD też nie wyklucza empatii, relacyjności czy elastyczności w bezpiecznych sytuacjach. Jeśli chodzi o samo odniesienie do spektrum autyzmu, to tam mamy bardzo często do czynienia z przeciążeniem sensorycznym - wszak to kryterium diagnostyczne. Dużym stresem dla monotropicznego umysłu jest też trudność w przewidzeniu zdarzeń i zaskoczenie, wiemy też, że osobom z ASD często współtowarzyszy... lęk. Na stres fizjologiczny lub psychologiczny dziecko może reagować opozycją. Samo ODD również często współwystępuje z lękiem. I w moim rozumieniu, ODD przedstawione w NOWEJ klasyfikacji ICD-11 ze współwystępującym spektrum autyzmu wyjaśnia PDA. W starym modelu - owszem - nieprawidłowo interpretowano zachowania. Nadawano im intencje manipulacyjne, dodawano chęć skrzywdzenia, przesuwania granic. Nowy model interpretuje te zachowania jako odpowiedź na bezsilność - dziecko "nie może", a nie "nie chce", reguluje tymi zachowaniami przeciążenie a one same są sygnałem, że coś się dzieje, a nie celem oddziaływań. Strategie proponowane przy koncepcji PDA działają na ODD skutecznie, ponieważ oparte są o redukcję wymagań, oddanie autonomii i komunikację bez przemocy. Czyli jak wyżej - interwencje obadane i opisane jako skuteczne konkretnie przy ODD.
Trzymajcie się.
Komentarze